- Lesiones cutáneo-mucosas
- Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones, pinchazos, cicatrices:
- Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
- Lesiones múltiples o múltiples tipos de lesiones.
- Presencia frecuente y reiterada (indicador de especial importancia en menores de tres años).
- Localización en zonas no habituales y no prominentes: áreas periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y postero-interna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas.
- Distribución: ocupan zonas extensas, afectan a varias áreas diferentes y adoptan disposición simétrica.
- Configuración en formas geométricas no normales, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto.
- En distintos estadios evolutivos de curación* y/o de cicatrización.
* Evolución de la coloración de los hematomas: 0-2 días: rojo (hemoglobina); 3-5 días: púrpura, azul; 5-7 días: verde, verde-amarillento (hemosiderina); 7-10 días: amarillo, amarillo-pardusco; 10-14 días: pardo (hematoidina). - Diagnóstico diferencial:
- Lesiones cutáneo-mucosas accidentales: localización en zonas prominentes; formas irregulares; distribución asimétrica.
- Lesiones cutáneo-mucosas por actos médicos.
- Autolesiones.
- Variantes normales: manchas mongólicas; nevus azules; manchas café con leche; hemangiomas; venas prominentes; dermografismo intenso.
- Prácticas rituales / Terapias tradicionales: escarificaciones, ventosas, digitopuntura, etc.
- Enfermedades dermatológicas: celulitis infecciosa; angioedema palpebral; dermatitis de contacto; dermatitis facticias; eritema nodoso; eritema multiforme; vasculitis por hipersensibilidad; aplasia cutis.
- Enfermedades hemorrágicas: leucemia; hemofilia; enfermedad de Von Willebrand; hipoprotrombinemia; déficit vitamina K; púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhoff); síndrome hemolítico-urémico; intoxicación salicílica; púrpura fulminante meningocócica; coagulación intravascular diseminada; púrpura reumatoide (síndrome de Schönlein-Henoch).
- Enfermedades genéticas: disautonomía familiar con insensibilidad congénita al dolor; síndrome de Ehlers-Danlos.
- Quemaduras y escaldaduras:
- Incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución y patrón-tipo con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la historia relatada.
- Presencia reiterada.
- Localización múltiple y/o bilateral, con frecuencia en región perioral e intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y piernas.
- Distribución simétrica en forma “de calcetín” o “de guante" (producidas por inmersión en agua caliente); en forma de "imagen en espejo" (palmas de manos, plantas de pies).
- Bordes nítidos que reproducen la forma del objeto (p. e. plancha eléctrica, parrilla, sartén, cuerda, cigarrillos, etc.).
- En distintos estadios evolutivos de curación y/o de cicatrización (presencia de quemaduras recientes y antiguas).
- Frecuente asociación con otros indicadores de abuso sexual.
- Diagnóstico diferencial:
- Quemaduras/ escaldaduras accidentales: bordes irregulares; marcas de “salpicaduras”; distribución asimétrica; localización en región antero-superior del cuerpo y/o en zonas descubiertas de la piel; carácter único y casual.
- Prácticas rituales / Terapias tradicionales: Cao gio (frotamiento con monedas), Moxibustión, Quat sha (aplicación de cucharas calientes), etc.
- Enfermedades dermatológicas: fotodermatitis; epidermolisis bullosa; síndrome de la piel escaldada por estafilococos; impétigo estafilocócico o ampollar; varicela; otras dermatitis ampollosas.
- Mordeduras:
- Reproduce la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana (especialmente cuando parecen ser de adulto: distancia intercanina > 3 cm.) y, a menudo, presenta una equimosis central.
- Recurrentes (aisladas o múltiples).
- Diagnóstico diferencial: mordedura de otro niño (distancia intercanina < 2,5-3 cm.), mordedura de perro o de otros animales (suelen dejar marcas punzantes o desgarros del tejido); automordeduras (metabolopatías, psicopatías).
- Alopecia traumática:
- Presencia combinada de zonas de pelo sano entre zonas arrancadas sin que sigan una distribución determinada.
- Diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin explicación aparente.
- Localización occipital u occipito-parietal.
- Diagnóstico diferencial: áreas decalvantes por permanencia en decúbito (lactantes); tricotilomanía; enfermedades dermatológicas (tiñas, alopecia areata).
- Lesiones dentales
- Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
- Decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo.
- Fracturas, desplazamientos o avulsiones.
- Lesiones osteo-articulares
- Cualquier fractura/luxación en niños menores de dos años (especialmente si todavía no deambula).
- Fracturas múltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidación*.
* Evolución de las fracturas en el tiempo: 0-2 días: fractura, tumefacción de partes blandas; 0-5 días: fragmentos visibles; 10-14 días: presencia de callo, neoformación ósea perióstica; 8 semanas: callo denso después de la fractura. - Mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del niño por su edad de maduración.
- Asociación frecuente con lesiones cutáneo-mucosas, internas, por intoxicación intencionada o por negligencia.
- Tipos de fracturas más frecuentemente observadas y su especificidad para el maltrato físico [* alta; ** moderada; *** baja]
- Fracturas metafisarias en “asa de balde” o astilladas*: por arrancamiento secundarias a mecanismo de tracción y torsión simultáneo y forzado.
- Fracturas de costillas*, en especial si son múltiples y de localización posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o lateral: por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
- Fracturas de escápula o esternón*: por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
- Fracturas de las apófisis espinosas* y fracturas/subluxaciones de los cuerpos vertebrales**: por mecanismo de hiperflexión-hiperextensión forzada o por impacto directo.
- Lesión epifisaria** con fractura, desplazamiento o desprendimiento.
- Fracturas digitales**.
- Fracturas de cráneo complejas (conminutas, con hundimiento o diastasadas) o múltiples**, fracturas cerradas y lineales***: por impacto directo.
- Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos largos***: en espiral (por fuerza rotacional), transversas u oblicuas (por trauma directo perpendicular al eje axial).
- Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o mandíbula***: por impacto directo.
- Despegamiento perióstico exuberante por hemorragia subperióstica***; formación subperióstica de hueso nuevo***.
- Fracturas de clavícula***
- Secuelas:
- Desviación, deformación o acortamiento de extremidades (lesiones con afectación del cartílago de crecimiento o con desplazamiento de las epífisis).
- Lesiones de médula espinal (en lesiones de columna vertebral).
- Diagnóstico diferencial:
- Variantes óseas normales: hueso nuevo perióstico fisiológico, sutura craneal aberrante, conductos de Havers, irregularidades corticales, picos y espolones, imagen en copa del extremo distal del cúbito, defectos de osificación de las costillas.
- Traumatismo obstétrico.
- Enfermedades neuromusculares: insensibilidad congénita para el dolor, parálisis cerebral, mielodisplasia.
- Displasias esqueléticas: osteogénesis imperfecta, hiperóstosis cortical infantil (enfermedad de Caffey).
- Osteoporosis.
- Osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario).
- Toxicidad: osteodistrofia por Metotrexato, terapéutica de prostaglandina, hipervitaminosis A.
- Infecciones: sífilis congénita, osteomielitis.
- Neoplasias y enfermedades asociadas: leucemia, neuroblastoma metastático, histiocitosis X, osteoma osteoide, quiste óseo esencial.
- Defectos nutricionales: escorbuto, raquitismo, deficiencia de cobre.
- Síndromes genéticos raros: Síndrome de Menkes, Mucolipidosis II (enfermedad de célula I), Disóstosis cleidocraneal, Síndrome de Hajdu-Cheney, Enfermedad de Hutchinson-Gilford, Homocistinuria, Hipofosfatasia, Osteoporosis-pseudoglioma.
- Lesiones orgánicas internas: aisladas o asociadas a otras manifestaciones traumáticas, por intoxicación deliberada o por negligencia, que apoyan el diagnóstico.
- Intracraneales:
- Sospechar maltrato ante: lesión intracraneal grave producida, supuestamente, por caída sin testigos o por caída desde poca altura (alturas inferiores a 1,20m: cama, cuna, sofá, cambiador, inodoro, etc.), especialmente si es menor de 1 año.
- Síntomas/signos clínicos: convulsiones, trastornos agudos de la conciencia (coma, letargo, somnolencia, etc.), hipotonía, irritabilidad, signos neurológicos, signo de Battle (equimosis cerca del vértice de la apófisis mastoides varios días después de una fractura de la base del cráneo), rechazo del alimento, vómitos, hipotonía, alteraciones en el ritmo respiratorio (incluso apnea), síntomas inespecíficos (confundibles con enfermedades leves).
- Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragia/hematoma subdural (agudo, unilateral o bilateral, sobre las convexidades o interhemisférico), hemorragias subaracnoideas, edema cerebral, focos de contusión cerebral, infartos isquémicos, hematoma epidural.
- Mecanismos de producción: impacto directo sobre el cráneo; aceleración-desaceleración de la cabeza de atrás adelante ("Síndrome del niño zarandeado"); compresión de la arteria carótida primitiva ("Síndrome de estrangulamiento"); aceleración rotacional brusca de la cabeza por traumatismo contuso en el oído ("Tin ear syndrome"); compresión persistente y violenta del tórax.
- Diagnóstico diferencial de hemorragia subdural en lactantes y niños: traumatismo accidental; traumatismo obstétrico; malformaciones congénitas (malformación arteriovenosa, aneurisma, quistes aracnoides), coagulación intravascular diseminada; hemofilia u otro trastorno hemorrágico hereditario; infección (meningitis, herpes simple); trastornos metabólicos (aciduria glutárica tipo 1, linfohistiocitosis hemofagocítica, enfermedad de Menkes, osteogénesis imperfecta); efecto de la radiación o de la quimioterapia; tumor; vasculitis (enfermedad de Kawasaki, intoxicación por plomo, moyamoya, lupus eritematoso sistémico); deficiencia de vitamina K en el neonato.
- Secuelas: Lesiones cerebrales permanentes e irreversibles (atrofia cerebral focal o global, dilatación ventricular, encefalomalacia, porencefalia, hematomas subdurales crónicos); Cuadros clínicos: parálisis cerebral, disfunciones motoras importantes, ceguera cortical, trastornos convulsivos, hidrocefalia, microcefalia, retraso mental, problemas del aprendizaje, motrices o conductuales.
- Oculares:
- Mecanismos de producción: impacto directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones intracraneales.
- Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragias retinianas (cuando son bilaterales, numerosas y afectan más de una capa de la retina, sin edema de papila o enfermedad subyacente, sugieren firmemente traumatismo de cráneo no accidental y hay que sospechar maltrato), retinosquisis, desprendimiento de retina, pliegues maculares, placas lacunares retinianas, hemorragia vítrea, hemorragia del nervio óptico, edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumáticas, subluxación del cristalino, atrofia del iris, sinequias irido-cristalinas, glaucoma post-traumático.
- Secuelas: cicatriz macular, atrofia óptica, ceguera.
- Óticas:
- Mecanismo de producción: impacto directo sobre zona periauricular; traumatismos crónicos sobre el pabellón auricular.
- Lesiones más frecuentemente observadas: otorragia, hemotímpano, desgarro o perforación timpánica, lesión de los huesecillos, deformación del pabellón auricular (“oreja en coliflor”).
- Secuelas: hipoacusia conductiva o neurosensorial, sordera.
- Viscerales y torácicas:
- Mecanismo de producción: impacto directo; compresión contra la columna vertebral.
- Cuadros clínicos: abdominal inespecífico (distensión, dolor, vómitos y/o hemorragia); abdominal obstructivo; alteraciones analíticas (anemia, hematuria, aumento de la amilasa, lipasa y transaminasas hepáticas).
- Lesiones más frecuentemente observadas: hematoma duodenal intramural; pseudoquiste pancreático; pancreatitis hemorrágica; ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal; desgarro mesentérico y hepático, con contusión; ruptura del colédoco; estenosis ileal; hemoperitoneo y ascitis quilosa post-traumática; edema, contusión y hematoma pulmonar; contusión esplénica y renal; hemotórax, neumotórax o quilotórax.
Abuso sexual
- Compatible
- Dolor o molestias para andar o sentarse.
- Disuria.
- Infección urinaria recidivante.
- Dolor abdominal.
- Defecación dolorosa.
- Prurito genital o anal.
- Cuerpo extraño en la vagina o el recto.
- Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
- Escoriaciones, abrasiones y/o hematomas en pubis, cara interna de los muslos y de las rodillas.
- Eritema, erosiones y/o petequias en región intraoral, particularmente en la unión entre el paladar duro y blando.
- Hematomas por succión en cuello y/o mamas.
- Signos asociados a sofocación parcial (petequias periorbitarias, marcas en el cuello).
- Verrugas genitales / anales / orales (VPH-11,16; VHS-1,2).
- Vulvitis / vulvovaginitis inespecíficas.
- Adherencias labiales.
- Balanitis / balanopostitis.
- Parafimosis.
- Hemorragia genital / rectal.
- Congestión venosa perianal.
- Lesiones genitales o anales recientes, externas o internas en ausencia de una explicación accidental adecuada.
- Sugestivo
- Himen ausente.
- Himen con sinequias, escotaduras o dilatación (>5-6 mm.).
- Dilatación anal refleja y reproducible (dilatación >15 mm. del esfínter anal externo seguida por el interno cuando se efectúa una suave tracción hacia fuera de ambos glúteos durante 30 segundos; se debe realizar con la ampolla rectal vacía de heces).
- Eversión del canal anal.
- Fisuras profundas de localización posterior (únicas o múltiples).
- Pliegues del esfínter anal engrosados, alisados o sin la estructura radial normal.
- Cultivo positivo: Trichomona vaginalis.
- Específico
- Relato positivo de abuso sexual del niño o episodio de abuso sexual presenciado por un testigo (también se aplica a los casos de fotografías pornográficas o videos que se muestren como evidencia).
- Desgarro del himen o del ano por penetración intencional.
- Hallazgo de esperma o líquido seminal en el cuerpo (piel, región perioral, cavidad oral, genitales externos, vagina, ano).
- Cultivos/Serologías positivos: Sífilis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, VIH (no adquiridas por vía perinatal o intravenosa).
- Embarazo antes de la edad del consentimiento.
- Diagnóstico diferencial
- Lesiones accidentales: lesión por caída en horcajadas (penetrante o no), lesión producida por el cinturón de seguridad (accidente de automóvil).
- Lesiones no accidentales: masturbación, prácticas nocivas de cuidado genital, torniquete de pelo, abuso ficticio "por poderes“, mutilación genital femenina.
- Problemas congénitos: adherencias labiales, bultos e identaciones en el himen, hímenes fenestrados, colgajos de piel anal (papilomas cutáneos) en la línea media, hemangioma, defectos de la línea media, rafe prominente, línea vestibular, hiperpigmentación perianal, bandas periuretrales, malformaciones de genitales, diástasis anal, variación del músculo bulbocavernoso.
- Problemas dermatológicos: liquen esclerosante y atrófico, liquen simple crónico, liquen plano, dermatitis del pañal, dermatitis seborreica, atópica o por contacto, psoriasis, irritación por jabón (baños de burbujas) u otros productos o ropas, mala higiene, lesiones de rascado por parasitosis (oxiuros), penfigoide bulloso.
- Problemas anales: estreñimiento crónico, fisuras, prolapso rectal, congestión venosa perianal, hemorroides, celulitis perianal, verrugas perianales (contagio a través de fómites), sangrado rectal por diarrea infecciosa (salmonella, shigella), colitis ulcerosa (enfermedad de Crohn), síndrome hemolítico-urémico, pólipo rectal u otro tumor de recto, atonía neurógena asociada a espina bífida o lesión baja de la médula espinal, dilatación anal postmortem.
- Problemas uretrales: prolapso, carúncula, hemangioma, sarcoma botroide, ureterocele.
- Problemas vulvovaginales: vulvovaginitis inespecífica, bacteriana, candidiasica o por otros agentes, lesiones por varicela.
- Otros: sangrado genital por pubertad precoz o síndrome hemorragíparo, enfermedad de Behçet.
Negligencia física
- Consecuencias por negligencias en la alimentación (deprivación de alimentos, dietas inadecuadas): Malnutrición protéico-energética aguda y/o crónica (tipos kwashiorkor o marasmático); Obesidad; Fallo de medro; Retraso de crecimiento; Raquitismo; Microcefalia; Anemias (principalmente ferropénica); Déficit de vitaminas; Déficit de oligoelementos; Palidez, cansancio inapropiado para su edad y apatía permanente; Retrasos en el desarrollo psicomotor; Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje; Retraso en el desarrollo puberal.
- Consecuencias por falta de higiene en el hogar: Infecciones recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo, bacterianas o parasitarias, por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales; Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial, recurrentes y/o persistentes, por pobre higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos ambientales y exposición continuada a humo de tabaco.
- Consecuencias por falta de aseo: mal olor; vestuario inapropiado, inadecuado, sucio; pelo seco, fino y escaso, pelo largo, sucio y descuidado, áreas alopécicas, piojos, liendres; uñas sucias, largas, amarillentas, engrosadas; piel sucia, con roña ("coraza indisoluble"), con costras, con pliegues cutáneos macerados; eccemas, micosis, eritema genital del lactante severo y con dibujo geométrico coincidente con el del área del pañal, vulvovaginitis inespecíficas en niñas pequeñas.
- Consecuencias por permanencia prolongada fuera del hogar con exposiciones climáticas adversas: eritema pernio, neumonía, hipotermia, congelación; quemaduras solares, golpe de calor, deshidratación.
- Consecuencias por negligencias en el cuidado odontológico: caries en número abundante y no tratadas; falta de dientes; flemones repetidos, granulomas y otras enfermedades periodontales; pérdida del color normal de los dientes.
- Consecuencias por la falta de seguridad en el hogar y/o supervisión parental: caídas, escaldaduras, ingestiones de cuerpos extraños, intoxicaciones, ahogamientos, incendio del hogar, morbilidad y secuelas por accidentes, muerte.
- Consecuencias por negligencias en el cuidado médico:
- Por despreocupación de los cuidados básicos de salud (vacunaciones ausentes o incompletas, ausencia de cribado y detección precoz de enfermedades, etc.): enfermedades infecto-contagiosas evitables por vacunación y sus complicaciones y secuelas, estrabismo, ambliopía, sordera, escoliosis, luxación de cadera, criptorquidia, etc.
- Por despreocupación en la atención a las enfermedades (retraso en la búsqueda de asistencia en procesos graves, se niega la aplicación de determinadas medidas indispensables para salvar al niño, se aportan datos insuficientes, no se cumplen los tratamientos prescritos, se ignoran los consejos ante las enfermedades crónicas, existe despreocupación en las enfermedades incapacitantes): enfermedades reconocidas cuando el niño está seriamente enfermo o moribundo, enfermedades prolongadas, complicaciones evitables, muerte.
Maltrato psicológico o emocional
- Fallo de medro.
- Retraso de crecimiento "no orgánico".
- Plagiocefalia y áreas de alopecia producidas por mantener de forma prolongada en decúbito a un lactante o niño pequeño.
- Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje.
- Retrasos en el desarrollo psicomotor.
- Falta de control de esfínteres de causa no justificada.
- Enfermedades psicosomáticas de repetición (cefaleas, dolores abdominales, trastornos del sueño, etc.).
Maltrato prenatal
- Sufrimiento fetal.
- Mortinato.
- Prematuridad.
- Retraso de crecimiento intrauterino.
- Bajo peso al nacer.
- Microcefalia.
- Síntomas inespecíficos como dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, vómitos, diarrea, sudoración, convulsiones, irritabilidad o letargo.
- Síndrome de abstinencia.
- Síndrome alcohólico fetal
- Manifestaciones fenotípicas relacionadas con otros tóxicos/fármacos.
- Malformaciones congénitas.
- Daño cerebral con/sin lesiones permanentes y disfunción motora.
- Infecciones de transmisión vertical (enfermedades de transmisión sexual, Hepatitis B/C, VIH).
- Dificultades para una posterior regularización del retraso de crecimiento intrauterino o del bajo peso (fallo de medro).
- Retraso del desarrollo psicomotor.
- Epilepsia.
- Discapacidad física, psíquica y/o sensorial.
Síndrome de Münchausen por poderes
- Habitualmente se trata de un niño menor de 5 años, y con frecuencia lactante. No existen diferencias por sexo.
- Es llevado por su cuidador (habitualmente la madre) a centros médicos (ambulatorios u hospitalarios), con frecuencia distintos y en diferentes ciudades, de forma reiterada.
- Describiendo o exhibiendo la presencia de manifestaciones clínicas, generalmente graves y de comienzo agudo, que suelen corresponder a procesos de urgencia orgánica.
- Los síntomas y signos físicos más frecuentemente relatados u observados son: dolor abdominal, perdida de peso, vómitos, disfagia, diarrea, hematemesis, hematoquecia, rectorragia, úlceras bucales, epistaxis, ataxia, convulsiones, lipotimias, obnubilación y estupor, coma, alucinaciones, movimientos anormales, fiebre, púrpuras, exantemas infecciosos, urticaria/angioedema, lesiones cutáneas, dermatitis vesículo-ampollosas, infecciones cutáneas, hematuria, hipertensión, disnea, crisis apnéicas, hiperventilación, sed excesiva, incongruencia del perfil bioquímico.
- Estas manifestaciones clínicas son persistentes o recidivantes, abigarradas e inhabituales, y difícilmente se pueden encasillar en un cuadro clínico o enfermedad específica.
- Todo ello da lugar a que el niño sufra múltiples ingresos hospitalarios (con frecuencia prolongados), estudios médicos y exámenes complementarios para su diagnóstico y tratamiento.
- Los síntomas y/o signos clínicos que se relatan o que presenta el niño discrepan de la historia clínica, el examen físico y los resultados de los exámenes complementarios, o éstos no aclaran el diagnóstico.
- Generalmente, el cuadro clínico mejora en cuanto el niño ingresa en el hospital. Existe discordancia entre el aparente buen estado de salud del niño y la historia de graves síntomas clínicos y/o la alteración de las pruebas de laboratorio.
- En otras ocasiones se confirma una enfermedad (o se produce la muerte) cuya causa es inexplicable. Los procedimientos terapéuticos, habituales y apropiados, aplicados son inefectivos o no tolerados. El personal sanitario piensa en la posibilidad de hallarse frente a una enfermedad desconocida.
- ¡Los síntomas y/o signos clínicos aparecen solamente en presencia de la madre y no aparecen cuando está ausente! La “prueba de la separación” lo confirma.
Gonzalo Oliván Gonzalvo
Responsable de los Servicios de Pediatría y Adolescencia del Instituto Aragonés de Servicios Sociales, Gobierno de Aragón. Director del Centro de Pediatría y Adopción Internacional, Zaragoza, España.
