ALGUNAS CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL

Los niños criados en hogares donde se les maltrata suelen mostrara desórdenes postraumáticos y emocionales. Muchos experimentan sentimientos de escasa autoestima y sufren de depresión y ansiedad por lo que suelen utilizar el alcohol u otras drogas para mitigar su distress psicológico siendo la adicción al llegar la adultez, más frecuente que en la población general.

Los efectos que produce el maltrato infantil, no cesan la niñez, mostrando muchos de ellos dificultades para establecer una sana interrelación al llegar a la adultez.

Algunos niños sienten temor de hablar de lo que les pasa por que piensan que nadie les creerá. Otras veces no se dan cuenta que el maltrato a que son objeto es un comportamiento anormal así aprenden a repetir este "modelo" inconscientemente. La falta de un modelo familiar positivo y la dificultad en crecer y desarrollarse copiándolo, aumenta las dificultades de establecer relaciones.

Puede que no vean la verdadera raíz de sus problemas emocionales, hasta que al llegar a adultos busquen ayuda para solucionarlos.

"Para muchos niños que sufren de maltrato, la violencia del abusador se transforma en una forma de vida. Crecen pensando y creyendo que la gente que lastima es parte de la vida cotidiana, por lo tanto este comportamiento se toma "aceptable" y el ciclo del abuso continua cuando ellos se transforman en padres que abusan de su hijos y estos de los suyos, continuando así el ciclo vicioso por generaciones".

Muchas personas no pueden cortar el ciclo del abuso, pero hay niños al que la bibliografía mundial denomina "resilentes" que poseen características que les permite superar este obstáculo. Estos niños tiene la habilidad de llamar positivamente la atención de otras personas, se comunican bien, poseen una inteligencia promedio, se nota en ellos un deseo por superarse y creen en sí mismos. Muchas veces es la aparición de un adulto preocupado por ellos lo que les permite desarrollar esta habilidad y romper con el ciclo del abuso.
Como todos sabemos, los niños aprenden de lo que viven.

El niño aprende lo que vive

• Si vive con tolerancia aprende a ser paciente
• Si vive criticado aprende a condenar
• Si vive con aprobación aprende a confiar en sí mismo
• Si vive engañado aprende a mentir
• Si vive en equidad aprende a ser justo
• Si vive con vergüenza aprende a sentirse culpable
• Si vive con seguridad aprende a tener fe en sí mismo
• Si vive hostilizado aprende a pelear
• Si vive en la aceptación y la amistad aprende a encontrar el amor en el mundo.

Problemas de conducta

La literatura sobre el tema de abuso infantil coinciden manifestar que los niños que sufren malos tratos presentan un funcionamiento comportamental problemático. En España, de forma consistente a lo encontrado en otros países, se observa que comparando a niños que reciben abuso con niños que no lo reciben, los primeros manifiestan más problemas de conducta, tanto cuando la información procede de los padres como cuando procede de los maestros. Las conductas que se han descrito en estos niños han sido: agresividad, verbal y física, hostilidad, oposición, robos, mentiras, absentismo, que se integrarían en la categoría de problemas de conducta externalizantes. En un estudio longitudinal encontraron que la experiencia del daño físico intencional sufrido durante los primeros cinco años estaba asociado con un incremento considerable del riesgo a sufrir problemas de conducta externalizantes. Pero aunque estos problemas sean los más frecuentes, sin embargo, también algunos de estos niños presentan problemas de eliminación, miedos, desobediencia encubierta, pero incluso algunos niños presentan combinación de ambas categorías.



Ricardo Pérez Moguel

"Detrás de un niño maltratado hay siempre una persona que daña y otra que calla..."

LO QUE MAL EMPIEZA, ACABA TODAVÍA PEOR

Mis padres se conocieron allá por el año 1957, cuando mi madre tenía 13 años y mi padre 14. En aquella época, los noviazgos solían empezar en esta etapa de la adolescencia y prolongarse durante muchos años.

Mi madre con esa edad ya no iba al colegio, pero no porque ella no quisiera estudiar, sino porque su madrastra la sacó del colegio cuando tenía 9 años y la puso a limpiar escaleras para que aportara dinero a la economía familiar. Su madre, mi abuela, había muerto siendo mi madre muy pequeña y mi abuelo se volvió a casar, así que tanto ella como su hermana C., tres años menor, fueron condenadas al analfabetismo y explotadas desde su infancia por una mujer sin escrúpulos. Lo que en la actualidad sería denunciable ante la autoridad competente e incluso penado por la ley, en la España de la postguerra era una práctica frecuente y se veía como algo natural sacar a los niños del colegio tempranamente y ponerlos a trabajar para ayudar a sostener la economía familiar.

Mi padre, cuando conoció a mi madre tampoco iba ya al colegio, pero por motivos bien diferentes. Al contrario que mi familia materna, mi familia paterna estaba económicamente más holgada y se podía permitir darle una educación a sus tres hijos, mi padre y sus dos hermanos A. y J. Pero a mi padre nunca le gustó estudiar, en realidad nunca le gustó hacer nada de provecho, así que dejó el colegio y se puso a trabajar como dependiente en una tienda, desaprovechando así la oportunidad de prepararse para ser alguien en la vida. Por aquellos años ya empezaba a fumar y a beber alcohol. Era celoso y muy dominante.

Intento entender qué pudo ver mi madre en él para enamorarse y mantener una relación de tantos años. Supongo que su propia situación familiar la empujaba a buscar a alguien que le diese un poco de cariño a cualquier precio, aún a cambio de ser totalmente dominada y anulada por la otra persona. Creo que ella siempre mantuvo la esperanza de que él cambiara su manera de ser algún día, pero las personas así difícilmente cambian alguna vez. Desde que comenzó el noviazgo, él se hizo dueño de su vida prohibiéndole salir sola a la calle, hablar con otras personas, tener amistades. Le imponía la forma en que tenía que vestirse, prohibiéndole ponerse ropa con tirantas, o con escote grande, o por encima de la rodilla. Si lo contrariaba en algo, él montaba en cólera, así que ella hacía todo lo que él decía para que no se enfadara. Si desde el primer momento, desde la primera prohibición absurda, ella hubiese sido firme en decirle "no" y no dejarse dominar, seguramente las cosas hubiesen sido de otra manera. Pero desde el momento en que agachó la cabeza y dijo "sí", "bueno", "vale", "lo que tu digas", se convirtió en su esclava para los restos.

Una relación así acaba entrando en un círculo vicioso. El ordenaba, ella obedecía para que él no se enfadase, él se crecía viendo que ella era fácil de dominar y ordenaba todavía más, ella se amendrentaba cada vez más, él seguía ordenando y prohibiendo, ella obedece por miedo a que se enfade... Y aquí tenemos ya el miedo. Miedo a que se enfade, miedo a que grite... Mi madre tenía miedo, aunque se empeñase en negarlo durante mucho tiempo como mecanismo de autodefensa, y más tarde, yo también acabé teniendo miedo...

INDICADORES COMPORTAMENTALES Y ACTITUDES QUE SE PUEDEN OBSERVAR EN LOS ADULTOS PERPETRADORES DE MALTRATO INFANTIL

Maltrato físico

• Alega traumatismos accidentales de forma sistemática.
• Describe la lesión como autoinflingida y no es compatible con la edad o con las habilidades de desarrollo del niño.
• Atribuye las lesiones a los hermanos u otros niños.
• Se retrasa en la búsqueda de asistencia médica.
• Cambia frecuentemente de pediatra, centro de salud o servicio de urgencia para la atención sanitaria del niño.
• Intenta ocultar la lesión del niño o proteger la identidad de la persona responsable de ésta.
• Relata una historia inaceptable, discordante o contradictoria respecto al tipo y la intensidad de las lesiones.
• Evita toda responsabilidad.
• Parece no preocuparse por el niño y sus problemas: no se preocupa de la gravedad de las lesiones; abandona precozmente al niño tras el ingreso hospitalario; no lo visita o son visitas cortas en duración y dedicación; no comparece a los informes médicos o al alta.
• Percibe al niño de manera significativamente negativa.
• Utiliza una disciplina severa, inadecuada para la edad, falta cometida y condición del niño.
• Ha sido objeto de malos tratos en su infancia.
• Existe el antecedente de malos tratos a otros miembros de la familia.
• Tiene dificultades en su matrimonio.
• Presenta psicopatía, alcoholismo y/o drogadicción.

Abuso sexual

• Identidad del perpetrador. Hombre [95%]: conocido (24%), tío / abuelo (19%), padre (16%), padrastro / compañero de la madre (10%), primo / hermano (7%), amigo (7%), cuidador / educador (6%), desconocido (6%); Mujer [5%]: cuidadora / conocida (4%), madre (1%).
• Antecedente de haber sido víctima de abusos.
• Busca víctimas en la edad en la que fue victimizado.
• No hay preferencia definida en cuanto a la búsqueda homo o heterosexual.
• Casado o con pareja (puede estar atravesando problemas sentimentales o sexuales).
• Con empleo (frecuentemente ausente del hogar por tener mucha movilidad laboral).
• Bien integrado en su comunidad.
• Buen nivel educativo y/o académico.
• Se relaciona mejor con niños y jóvenes que con adultos.
• Participa en las actividades comunitarias de sus víctimas (educativas, deportivas, religiosas, de ocio, etc.).
• Busca la amistad de otros padres, especialmente de madres solteras, para tener acceso a los niños.
• Frecuenta lugares donde acuden sus víctimas (escuelas, parroquias, clubes, salones de juegos, discotecas, etc.).
• Busca trabajos donde sea fácil el encuentro con niños.
• Ejerce una profesión en la que puede utilizar su influencia para manipular, engañar o chantajear al niño.
• Es muy protector o celoso de su víctima.
• Participa en redes sociales infanto-juveniles online ocultando su verdadera identidad.
• Se exhibe desnudo delante del niño.
• Le muestra fotografías o videos pornográficos.
• Le cuenta historias de contenido explícito sexual.
• Le alienta a implicarse en actividades sexuales con otras personas.
• Fotografía y/o colecciona imágenes de niños desnudos o en actitud sexual.
• Visita habitualmente o es miembro de páginas Web de contenido pedófilo.
• Tiene antecedentes de pedofilia y/o sadismo.
• Creció en una familia disfuncional.
• Es violento con otros miembros de su familia.
• Se encuentra socialmente aislado.
• Abusa de alcohol y/o drogas.
• Presenta trastorno de personalidad o enfermedad mental.
• La esposa es sumisa y pasiva.
• La esposa sufrió abuso sexual y consiente o participa en el abuso.
• Desmiente o niega todo lo relacionado con el abuso sexual (el acto, el planeo, la responsabilidad, la gravedad de la conducta, la autoculpabilidad). Parece que es la víctima.

Negligencia física

• Ostenta una constante falta de supervisión, especialmente cuando el niño realiza actividades peligrosas.
• Mantiene unas condiciones higiénicas y/o de seguridad en el hogar peligrosas para la salud del niño.
• Exterioriza pobreza, ignorancia, incultura.
• Abusa de drogas y/o alcohol.
• Es promiscuo, practica la prostitución/ proxenetismo o su medio de vida es la delincuencia.
• Muestra apatía o nulidad.
• Está mentalmente enfermo o presenta bajo nivel intelectual.
• Tiene una enfermedad física crónica.
• Existe el antecedente de malos tratos o negligencia en la infancia.
• Antecedente de separación prolongada madre/ padre-hijo.
• Muestra poca preocupación por los controles sanitarios del niño.
• Realiza un seguimiento inadecuado de las enfermedades agudas o crónicas del niño.
• Incumple los tratamientos médicos prescritos al niño.
• Se despreocupa por las enfermedades discapacitantes del niño.
• Muestra poca preocupación por la higiene y alimentación del niño.
• Muestra poca preocupación porque el niño lleve un vestuario adecuado a la climatología.
• Tiene un exceso de vida social y profesional.
• Tiene y practica convicciones y creencias extremas (nutricionales, religiosas, culturales).
• Compensa con bienes materiales la falta de cuidado y atención de las necesidades básicas del niño.

Maltrato psicológico o emocional

• Exhibe frialdad y falta de afecto en el trato del niño.
• No calma el llanto del niño.
• Facilita u obliga permanencias prolongadas en la cuna/cama (en lactantes y preescolares).
• Rechaza verbalmente, insulta, menosprecia y desvaloriza al niño.
• Basa sus relaciones con el niño en el temor o en una disciplina excesiva. Lo amenaza y lo castiga de forma repetida y excesiva.
• Trata de manera desigual a los hermanos.
• Mantiene unas exigencias superiores a las propias del momento evolutivo del niño o de sus características individuales.
• Obliga a practicar convicciones y creencias extremas (nutricionales, religiosas, culturales).
• Parece no preocuparse por los problemas del niño.
• Tolera todos los comportamientos del niño sin poner límite alguno.
• No acepta la iniciativa del niño; impide al niño una mayor autonomía y autodeterminación.
• Impide que el niño se relacione con otros de su edad y lo aparta de las interacciones sociales.
• Cambios frecuentes de las funciones parentales; renuncia de su función parental.
• Es inaccesible o poco disponible para el niño.
• No participa en las actividades diarias del niño.
• Tiene un exceso de vida social o laboral.
• Utiliza al niño en situaciones conflictivas, sobre todo de separación del cónyuge.
• Le hace vivir situaciones de violencia doméstica.
• Alienta a cometer conductas delictivas; expone al niño a pornografía; premia conductas agresivas.

Maltrato prenatal

• Falta de cuidado, por acción u omisión, del cuerpo de la futura madre:
  • Maltrato físico dirigido a la madre o al feto por parte del padre/compañero.
  • Negligencia en la atención de las necesidades básicas de la madre por parte del padre/compañero.
  • Exceso de trabajo corporal.
  • Exposición a radiaciones y tóxicos ambientales. 
  • Exposición o presencia de infecciones de transmisión vertical.
  • Promiscuidad / prostitución.
  • Participación en actividades delictivas o está en prisión.
  • Presencia de psicopatía.
  • Rechazo del embarazo o indiferencia emocional.
  • Falta de control y seguimiento médico del embarazo.
  • Negligencia personal en la alimentación e higiene.
  • Presencia de enfermedades, no tratadas, que pueden causar disfunciones o malformaciones.

• Autosuministro de drogas o sustancias que, de una manera consciente o inconsciente, perjudican al feto:
  • Consumo de medicaciones excesivas o inadecuadas.
  • Consumo inadecuado de tabaco.
  • Consumo de drogas, alcohol o psicofármacos. 
  
  

Síndrome de Münchausen por poderes

• Habitualmente el perpetrador es una mujer (más del 98% de los casos), y generalmente es la madre (85%).
• Simula (inventa), falsifica (fabrica) o provoca la existencia de síntomas o signos de enfermedad en el niño.
• Lo realiza de forma voluntaria e intencional, consciente y planeada, y reiteradamente.
• Busca la asistencia médica con el objetivo de generar un proceso de diagnóstico y tratamiento.
• Niega conocer la causa de la enfermedad del niño (pero se acuerda perfectamente, o lleva un control escrito, de todas sus enfermedades y cuadros previos).
• Con su conducta no obtiene de forma consciente ningún beneficio económico o social, solo obtiene el “beneficio psicológico” de estar en contacto con el personal sanitario y recibir la simpatía, solidaridad y compasión de ser el criador en un “pobre niño enfermo”. Le motiva la necesidad psicológica de asumir el rol de enfermo a través del niño.
• Es monoparental (separada, soltera) o con un rol parental de cabeza de familia (la figura paterna acostumbra a estar ausente o con escasa presencia y, sobre todo, carece de importancia y no interviene).
• Posee conocimientos médicos básicos o conoce la terminología médica y las rutinas hospitalarias (es enfermera o ayudante de clínica, tiene estudios de la rama sanitaria no concluidos, tiene una profesión relacionada con el cuidado de los niños, es hija o familiar de médico), aunque lo más habitual es que no trabaje fuera del hogar.
• Parece inteligente y segura de sí misma. Es seductora, de sonrisa fácil, amable y convincente. Mantiene buena relación con el personal sanitario e incluso busca su amistad (puede resultar hasta empalagosa).
• Tiene una actitud muy colaboradora con los profesionales sanitarios, lo que despierta la confianza de éstos en permitirle ocuparse del niño desde el punto de vista sanitario. De hecho, muestra una actitud más profesional que afectiva en sus cuidados y atenciones hacia el niño.
• Se encuentra cómoda y a gusto en el centro hospitalario.
• Es excesivamente protectora y no quiere dejar solo al niño en ningún momento.
• No recibe visitantes durante su estancia en el hospital, o son muy pocos. El padre apenas aparece en el hospital.
• Muestra una reacción paradójica respecto a la enfermedad del niño: habitualmente por defecto (está menos preocupada por la enfermedad que el personal que le atiende); o por exceso (se queja de que no se hace lo suficiente por diagnosticar la enfermedad del niño).
• Cuando el engaño es descubierto, adopta una actitud de negación de la situación (habitualmente solicita el alta para pedir asistencia en otro centro sanitario). Incluso cuando se le enfrenta a pruebas sustanciales (estudios toxicológicos y forenses, vigilancia con video), sigue negando e incluso culpa a otras personas o al personal sanitario.
• Existe el antecedente (25%) de historia de maltrato físico, enfermedad rara o muerte en hermanos (incluido el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante).
• Existe el antecedente (60%) de historia personal de SM por poderes, de enfermedad parecida a la del niño (SM), o de trastornos de personalidad y/o conductuales. Con poca frecuencia presentan una enfermedad mental severa.
• En los pocos casos en que el padre es el perpetrador, no presentan el perfil atento y protector de las madres, sino que son descritos como desinteresados, descomprometidos y pasivos, a pesar de la enfermedad de su hijo, así como emocionalmente lábiles y mentalmente inestables.

Gonzalo Oliván Gonzalvo
Responsable de los Servicios de Pediatría y Adolescencia del Instituto Aragonés de Servicios Sociales, Gobierno de Aragón. Director del Centro de Pediatría y Adopción Internacional, Zaragoza, España.

INDICADORES COMPORTAMENTALES DE MALTRATO INFANTIL

Maltrato físico

• Cuenta que alguno de sus padres o cuidadores le ha causado alguna vez alguna lesión o que le pegan normalmente.
• Parece tener miedo de sus padres o cuidadores, mostrando una conducta hipervigilante y temerosa.
• Llora cuando terminan las clases y tiene que regresar a su casa; presenta una inquietud desmedida por el llanto de otros niños.
• Se muestra cauteloso con respecto al contacto físico con adultos.
• Presenta una paradójica reacción de fácil adaptación a los desconocidos.
• Se adapta fácilmente al internamiento en centros sanitarios, escolares y de protección.
• Tiene problemas de relación y dificultad de adaptación con otros niños.
• Presenta problemas en la escuela o fracaso escolar.
• Es pasivo, retraído, tímido y asustadizo con tendencia a la soledad y al aislamiento.
• Exterioriza indiferencia y apatía o, por el contrario, impulsividad e hiperactividad motora.
• Padece anorexia.
• Tiene dificultades de adaptación a las situaciones cotidianas.
• Exhibe comportamientos de oposición desafiante, conductas extremas de agresividad o rechazo ante situaciones adversas.
• Presenta un estrés emocional no justificado, con ansiedad y miedos.
• Tiene una pobre auto-imagen.
• Manifiesta una actitud de autoculpabilización y de aceptación del castigo.
• Tiene comportamientos autodestructivos y pensamientos suicidas.
• Manifiesta sentimientos de tristeza u otros síntomas de depresión.
• Tiene problemas del sueño.
• Se fuga del hogar.
• Comete actos vandálicos o delictivos.
• Abusa de drogas y/o de alcohol.

 
Abuso sexual

• Relata que un padre, un familiar, un cuidador o un desconocido le ha enseñado sus genitales, le ha mostrado material de contenido explícito sexual, le ha tocado el cuerpo o los genitales o ha abusado sexualmente.
• Extremadamente temeroso de revelar las acciones del agresor (mirada nerviosa al hablar del hecho) e incluso mutismo.
• Tiene miedo a una persona y/o a un lugar específico.
• Tiene miedo a adultos del sexo opuesto (o del mismo sexo, en casos de abuso homosexual)
• Muestra temor y ansiedad ante el hecho de cambiarse de ropa delante de otras personas.
• Exterioriza un pudor inexplicable e inapropiado en la exploración médica genital.
• Expresa ansiedad de que tenga “algo malo” en sus genitales.
• Evita todo lo referente a la sexualidad.
• Presenta trastornos en las funciones relacionadas con el control de esfínteres (enuresis, encopresis), que anteriormente controlaba.
• Muestra un interés excesivo por todo lo referente a la sexualidad.
• Manifiesta conductas o conocimientos sexuales extraños, sofisticados o inusuales para su edad.
• Expone evidencias sexuales en sus dibujos o fantasías.
• Realiza juegos sexuales inapropiados con otros niños, juguetes o consigo mismo.
• Se masturba en lugares públicos o de forma excesiva.
• Agrede sexualmente a otros niños.
• Exhibe un comportamiento de seducción o "erótico" con adultos ("comportamiento pseudomaduro")
• Muestra cambios repentinos en el comportamiento.
• Pierde la capacidad de concentración; disminuye bruscamente el rendimiento escolar; se niega a ir a la escuela.
• Parece reservado, rechazante, con fantasías o conductas infantiles, incluso puede parecer retrasado.
• Se aísla de sus amigos y familia; pierde la confianza en todos los adultos.
• Presenta trastornos en las funciones relacionadas con el sueño (insomnio, terror nocturno, pesadillas).
• Presenta trastornos en las funciones relacionadas con la alimentación (anorexia, bulimia).
• Trastornos psicosomáticos (cefalea, migraña, dolor abdominal recurrente).
• Presenta trastornos neuróticos o de relación (estructuras obsesivas, fobias, ansiedad, regresión).
• Tiene baja auto-estima y sentimientos de culpabilidad.
• Sufre depresión y exhibe conductas autoagresivas (incluso automutilación) y suicidas.
• Exhibe una agresividad excesiva y manifestaciones de violencia.
• Tiene dificultad para establecer relaciones con otras personas a menos que estas relaciones tengan una base sexual (promiscuidad / prostitución).
• Abusa de drogas y/o alcohol.
• Se fuga del hogar.
• Comete actos vandálicos o delictivos.
• De adulto presenta problemas de salud mental, dificultades de adaptación sexual, dificultades para criar a sus hijos y/o disfunción social.

Negligencia física

• Realiza comentarios acerca de los cuidados deficitarios que recibe o expresa que no hay nadie que le cuide.
• Presenta retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje.
• Presenta retrasos en el desarrollo del lenguaje y vocabulario.
• Muestra escasa destreza para la comunicación y para la adquisición de vínculos con otros niños o adultos.
• Absentismo escolar. Llega demasiado pronto al colegio o se va muy tarde. Se suele quedar dormido en clase. Déficit de atención con/sin hiperactividad. Fracaso escolar.
• Muestra comportamientos autogratificantes y realiza movimientos autoestimulativos.
• Muestra inmadurez emocional y tiene tendencia a la fantasía.
• Presenta conductas dirigidas a llamar la atención del adulto. Autoagresiones.
• Presenta apatía, somnolencia, tristeza, mutismo y/o falta de reacción ante estímulos externos.
• Tiene comportamientos antisociales (vandalismo, hurtos, violencia, agresividad, fugas del hogar), participa en actividades delictivas y/o practica conductas de riesgo para la salud (uso y/o abuso de tabaco, drogas, alcohol; actividad sexual temprana y sin medidas anticonceptivas; promiscuidad sexual, prostitución).
• Pide o roba comida; mendiga o realiza trabajos inapropiados para su edad.

Maltrato psicológico o emocional

• Muestra desconfianza hacia el adulto en sus promesas o actitudes positivas.
• Es apático en las relaciones con los progenitores.
• Presenta una paradójica reacción de fácil adaptación a los desconocidos.
• Parece excesivamente complaciente, pasivo, nada exigente.
• Busca contactos físicos inapropiados.
• Exhibe una ausencia de respuesta ante los estímulos sociales. Se inhibe en el juego con otros niños.
• Muestra conductas extremadamente adaptativas, que son demasiado de adultos (hacer el papel de padre de otros niños) o demasiado infantiles (mecerse constantemente, chuparse el pulgar, enuresis) indicando una inmadurez socioemocional.
• Tiene dificultad de adaptación a situaciones cotidianas y escasa habilidad en situaciones conflictivas.
• Presenta un carácter asustadizo, tímido, pasivo o, por el contrario, comportamientos compulsivos, negativistas o agresivos.
• Presenta disminución de la capacidad de atención, trastornos del aprendizaje, retraso en el lenguaje y/o fracaso escolar.
• Presenta trastornos en las funciones relacionadas con la alimentación (anorexia, bulimia).
• Presenta trastornos en las funciones relacionadas con el sueño (insomnio, terror nocturno).
• Presenta trastornos en las funciones relacionadas con el control de esfínteres (enuresis, encopresis).
• Presenta trastornos neuróticos o de relación (estructuras obsesivas, fobias, ansiedad, regresión).
• Exterioriza trastornos psicosomáticos (cefaleas, abdominalgias) o finge de síntomas.
• Tiene baja autoestima y una visión negativa del mundo y de los progenitores.
• Esta deprimido. Exhibe conductas de autolesión, ideación o intentos de suicidio.
• Tiene comportamientos antisociales (vandalismo, hurtos, violencia, agresividad, fugas del hogar), participa en actividades delictivas y/o practica conductas de riesgo para la salud (uso y/o abuso de tabaco, drogas, alcohol; actividad sexual temprana y sin medidas anticonceptivas; promiscuidad sexual, prostitución.

Maltrato prenatal

• Trastornos de la conducta.
• Problemas y dificultades en el aprendizaje.
• Trastornos del comportamiento derivados de una discapacidad física, psíquica y/o sensorial.
• Indicadores comportamentales de maltrato y negligencia física, abuso sexual y/o maltrato emocional, ya que entre un 40-60% de estos niños sufre a lo largo de su infancia alguno de estos tipos de maltrato.

Síndrome de Münchausen por poderes

• Los niños mayores víctimas de este síndrome, frecuentemente toleran y cooperan con el perpetrador en su propio abuso, confabulando con éste para confirmar sus historias médicas. Incluso ellos mismos simulan o fabrican sus "enfermedades", a veces por miedo de contradecir al perpetrador y otras veces debido a la persuasión de éste en el tiempo.
• Algunos de estos niños creen que están muy enfermos y que presentan un desorden misterioso que los médicos no pueden detectar.
• En otros casos, el niño es consciente de que la explicación del perpetrador es improbable pero no lo dicen, temiendo su venganza o que nadie le creerá.
• El impacto de este síndrome, a largo plazo, puede dar lugar a desórdenes psicológicos, emocionales, comportamentales y/o conductuales.

 Gonzalo Oliván Gonzalvo
Responsable de los Servicios de Pediatría y Adolescencia del Instituto Aragonés de Servicios Sociales, Gobierno de Aragón. Director del Centro de Pediatría y Adopción Internacional, Zaragoza, España.

INDICADORES FÍSICOS DE MALTRATO INFANTIL

Maltrato físico

• Lesiones cutáneo-mucosas
  • Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones, pinchazos, cicatrices:
  • Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
  • Lesiones múltiples o múltiples tipos de lesiones.
  • Presencia frecuente y reiterada (indicador de especial importancia en menores de tres años).
  • Localización en zonas no habituales y no prominentes: áreas periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y postero-interna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas.
  • Distribución: ocupan zonas extensas, afectan a varias áreas diferentes y adoptan disposición simétrica.
  • Configuración en formas geométricas no normales, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto.
  • En distintos estadios evolutivos de curación* y/o de cicatrización.
    * Evolución de la coloración de los hematomas: 0-2 días: rojo (hemoglobina); 3-5 días: púrpura, azul; 5-7 días: verde, verde-amarillento (hemosiderina); 7-10 días: amarillo, amarillo-pardusco; 10-14 días: pardo (hematoidina).
  • Diagnóstico diferencial:
    • Lesiones cutáneo-mucosas accidentales: localización en zonas prominentes; formas irregulares; distribución asimétrica.
    • Lesiones cutáneo-mucosas por actos médicos.
    • Autolesiones.
    • Variantes normales: manchas mongólicas; nevus azules; manchas café con leche; hemangiomas; venas prominentes; dermografismo intenso.
    • Prácticas rituales / Terapias tradicionales: escarificaciones, ventosas, digitopuntura, etc.
    • Enfermedades dermatológicas: celulitis infecciosa; angioedema palpebral; dermatitis de contacto; dermatitis facticias; eritema nodoso; eritema multiforme; vasculitis por hipersensibilidad; aplasia cutis.
    • Enfermedades hemorrágicas: leucemia; hemofilia; enfermedad de Von Willebrand; hipoprotrombinemia; déficit vitamina K; púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhoff); síndrome hemolítico-urémico; intoxicación salicílica; púrpura fulminante meningocócica; coagulación intravascular diseminada; púrpura reumatoide (síndrome de Schönlein-Henoch).
    • Enfermedades genéticas: disautonomía familiar con insensibilidad congénita al dolor; síndrome de Ehlers-Danlos.
  • Quemaduras y escaldaduras:
  • Incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución y patrón-tipo con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la historia relatada.
  • Presencia reiterada.
  • Localización múltiple y/o bilateral, con frecuencia en región perioral e intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y piernas.
  • Distribución simétrica en forma “de calcetín” o “de guante" (producidas por inmersión en agua caliente); en forma de "imagen en espejo" (palmas de manos, plantas de pies).
  • Bordes nítidos que reproducen la forma del objeto (p. e. plancha eléctrica, parrilla, sartén, cuerda, cigarrillos, etc.).
  • En distintos estadios evolutivos de curación y/o de cicatrización (presencia de quemaduras recientes y antiguas).
  • Frecuente asociación con otros indicadores de abuso sexual.
  • Diagnóstico diferencial:
  • Quemaduras/ escaldaduras accidentales: bordes irregulares; marcas de “salpicaduras”; distribución asimétrica; localización en región antero-superior del cuerpo y/o en zonas descubiertas de la piel; carácter único y casual.
  • Prácticas rituales / Terapias tradicionales: Cao gio (frotamiento con monedas), Moxibustión, Quat sha (aplicación de cucharas calientes), etc.
  • Enfermedades dermatológicas: fotodermatitis; epidermolisis bullosa; síndrome de la piel escaldada por estafilococos; impétigo estafilocócico o ampollar; varicela; otras dermatitis ampollosas.
  • Mordeduras:
  • Reproduce la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana (especialmente cuando parecen ser de adulto: distancia intercanina > 3 cm.) y, a menudo, presenta una equimosis central.
  • Recurrentes (aisladas o múltiples).
  • Diagnóstico diferencial: mordedura de otro niño (distancia intercanina < 2,5-3 cm.), mordedura de perro o de otros animales (suelen dejar marcas punzantes o desgarros del tejido); automordeduras (metabolopatías, psicopatías).
  • Alopecia traumática:
  • Presencia combinada de zonas de pelo sano entre zonas arrancadas sin que sigan una distribución determinada.
  • Diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin explicación aparente.
  • Localización occipital u occipito-parietal.
  • Diagnóstico diferencial: áreas decalvantes por permanencia en decúbito (lactantes); tricotilomanía; enfermedades dermatológicas (tiñas, alopecia areata).

• Lesiones dentales
• Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
• Decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo.
• Fracturas, desplazamientos o avulsiones. 

• Lesiones osteo-articulares
• Cualquier fractura/luxación en niños menores de dos años (especialmente si todavía no deambula).
• Fracturas múltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidación*.
  * Evolución de las fracturas en el tiempo: 0-2 días: fractura, tumefacción de partes blandas; 0-5 días: fragmentos visibles; 10-14 días: presencia de callo, neoformación ósea perióstica; 8 semanas: callo denso después de la fractura.
• Mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del niño por su edad de maduración.
• Asociación frecuente con lesiones cutáneo-mucosas, internas, por intoxicación intencionada o por negligencia.
• Tipos de fracturas más frecuentemente observadas y su especificidad para el maltrato físico [* alta; ** moderada; *** baja]
• Fracturas metafisarias en “asa de balde” o astilladas*: por arrancamiento secundarias a mecanismo de tracción y torsión simultáneo y forzado.
• Fracturas de costillas*, en especial si son múltiples y de localización posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o lateral: por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
• Fracturas de escápula o esternón*: por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
• Fracturas de las apófisis espinosas* y fracturas/subluxaciones de los cuerpos vertebrales**: por mecanismo de hiperflexión-hiperextensión forzada o por impacto directo.
• Lesión epifisaria** con fractura, desplazamiento o desprendimiento.
• Fracturas digitales**.
• Fracturas de cráneo complejas (conminutas, con hundimiento o diastasadas) o múltiples**, fracturas cerradas y lineales***: por impacto directo.
• Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos largos***: en espiral (por fuerza rotacional), transversas u oblicuas (por trauma directo perpendicular al eje axial).
• Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o mandíbula***: por impacto directo.
• Despegamiento perióstico exuberante por hemorragia subperióstica***; formación subperióstica de hueso nuevo***.
• Fracturas de clavícula***
• Secuelas:
• Desviación, deformación o acortamiento de extremidades (lesiones con afectación del cartílago de crecimiento o con desplazamiento de las epífisis).
• Lesiones de médula espinal (en lesiones de columna vertebral).
• Diagnóstico diferencial:
• Variantes óseas normales: hueso nuevo perióstico fisiológico, sutura craneal aberrante, conductos de Havers, irregularidades corticales, picos y espolones, imagen en copa del extremo distal del cúbito, defectos de osificación de las costillas.
• Traumatismo obstétrico.
• Enfermedades neuromusculares: insensibilidad congénita para el dolor, parálisis cerebral, mielodisplasia.
• Displasias esqueléticas: osteogénesis imperfecta, hiperóstosis cortical infantil (enfermedad de Caffey).
• Osteoporosis.
• Osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario).
• Toxicidad: osteodistrofia por Metotrexato, terapéutica de prostaglandina, hipervitaminosis A.
• Infecciones: sífilis congénita, osteomielitis.
• Neoplasias y enfermedades asociadas: leucemia, neuroblastoma metastático, histiocitosis X, osteoma osteoide, quiste óseo esencial.
• Defectos nutricionales: escorbuto, raquitismo, deficiencia de cobre.
• Síndromes genéticos raros: Síndrome de Menkes, Mucolipidosis II (enfermedad de célula I), Disóstosis cleidocraneal, Síndrome de Hajdu-Cheney, Enfermedad de Hutchinson-Gilford, Homocistinuria, Hipofosfatasia, Osteoporosis-pseudoglioma. 

• Lesiones orgánicas internas: aisladas o asociadas a otras manifestaciones traumáticas, por intoxicación deliberada o por negligencia, que apoyan el diagnóstico.
• Intracraneales:
• Sospechar maltrato ante: lesión intracraneal grave producida, supuestamente, por caída sin testigos o por caída desde poca altura (alturas inferiores a 1,20m: cama, cuna, sofá, cambiador, inodoro, etc.), especialmente si es menor de 1 año.
• Síntomas/signos clínicos: convulsiones, trastornos agudos de la conciencia (coma, letargo, somnolencia, etc.), hipotonía, irritabilidad, signos neurológicos, signo de Battle (equimosis cerca del vértice de la apófisis mastoides varios días después de una fractura de la base del cráneo), rechazo del alimento, vómitos, hipotonía, alteraciones en el ritmo respiratorio (incluso apnea), síntomas inespecíficos (confundibles con enfermedades leves).
• Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragia/hematoma subdural (agudo, unilateral o bilateral, sobre las convexidades o interhemisférico), hemorragias subaracnoideas, edema cerebral, focos de contusión cerebral, infartos isquémicos, hematoma epidural.
• Mecanismos de producción: impacto directo sobre el cráneo; aceleración-desaceleración de la cabeza de atrás adelante ("Síndrome del niño zarandeado"); compresión de la arteria carótida primitiva ("Síndrome de estrangulamiento"); aceleración rotacional brusca de la cabeza por traumatismo contuso en el oído ("Tin ear syndrome"); compresión persistente y violenta del tórax.
• Diagnóstico diferencial de hemorragia subdural en lactantes y niños: traumatismo accidental; traumatismo obstétrico; malformaciones congénitas (malformación arteriovenosa, aneurisma, quistes aracnoides), coagulación intravascular diseminada; hemofilia u otro trastorno hemorrágico hereditario; infección (meningitis, herpes simple); trastornos metabólicos (aciduria glutárica tipo 1, linfohistiocitosis hemofagocítica, enfermedad de Menkes, osteogénesis imperfecta); efecto de la radiación o de la quimioterapia; tumor; vasculitis (enfermedad de Kawasaki, intoxicación por plomo, moyamoya, lupus eritematoso sistémico); deficiencia de vitamina K en el neonato.
• Secuelas: Lesiones cerebrales permanentes e irreversibles (atrofia cerebral focal o global, dilatación ventricular, encefalomalacia, porencefalia, hematomas subdurales crónicos); Cuadros clínicos: parálisis cerebral, disfunciones motoras importantes, ceguera cortical, trastornos convulsivos, hidrocefalia, microcefalia, retraso mental, problemas del aprendizaje, motrices o conductuales.
• Oculares:
• Mecanismos de producción: impacto directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones intracraneales.
• Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragias retinianas (cuando son bilaterales, numerosas y afectan más de una capa de la retina, sin edema de papila o enfermedad subyacente, sugieren firmemente traumatismo de cráneo no accidental y hay que sospechar maltrato), retinosquisis, desprendimiento de retina, pliegues maculares, placas lacunares retinianas, hemorragia vítrea, hemorragia del nervio óptico, edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumáticas, subluxación del cristalino, atrofia del iris, sinequias irido-cristalinas, glaucoma post-traumático.
• Secuelas: cicatriz macular, atrofia óptica, ceguera.
• Óticas:
• Mecanismo de producción: impacto directo sobre zona periauricular; traumatismos crónicos sobre el pabellón auricular.
• Lesiones más frecuentemente observadas: otorragia, hemotímpano, desgarro o perforación timpánica, lesión de los huesecillos, deformación del pabellón auricular (“oreja en coliflor”).
• Secuelas: hipoacusia conductiva o neurosensorial, sordera.
• Viscerales y torácicas:
• Mecanismo de producción: impacto directo; compresión contra la columna vertebral.
• Cuadros clínicos: abdominal inespecífico (distensión, dolor, vómitos y/o hemorragia); abdominal obstructivo; alteraciones analíticas (anemia, hematuria, aumento de la amilasa, lipasa y transaminasas hepáticas).
• Lesiones más frecuentemente observadas: hematoma duodenal intramural; pseudoquiste pancreático; pancreatitis hemorrágica; ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal; desgarro mesentérico y hepático, con contusión; ruptura del colédoco; estenosis ileal; hemoperitoneo y ascitis quilosa post-traumática; edema, contusión y hematoma pulmonar; contusión esplénica y renal; hemotórax, neumotórax o quilotórax.

Abuso sexual

• Compatible
  • Dolor o molestias para andar o sentarse.
  • Disuria.
  • Infección urinaria recidivante.
  • Dolor abdominal.
  • Defecación dolorosa.
  • Prurito genital o anal.
  • Cuerpo extraño en la vagina o el recto.
  • Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
  • Escoriaciones, abrasiones y/o hematomas en pubis, cara interna de los muslos y de las rodillas.
  • Eritema, erosiones y/o petequias en región intraoral, particularmente en la unión entre el paladar duro y blando.
  • Hematomas por succión en cuello y/o mamas.
  • Signos asociados a sofocación parcial (petequias periorbitarias, marcas en el cuello).
  • Verrugas genitales / anales / orales (VPH-11,16; VHS-1,2).
  • Vulvitis / vulvovaginitis inespecíficas.
  • Adherencias labiales.
  • Balanitis / balanopostitis.
  • Parafimosis.
  • Hemorragia genital / rectal.
  • Congestión venosa perianal.
  • Lesiones genitales o anales recientes, externas o internas en ausencia de una explicación accidental adecuada.

• Sugestivo
  • Himen ausente.
  • Himen con sinequias, escotaduras o dilatación (>5-6 mm.).
  • Dilatación anal refleja y reproducible (dilatación >15 mm. del esfínter anal externo seguida por el interno cuando se efectúa una suave tracción hacia fuera de ambos glúteos durante 30 segundos; se debe realizar con la ampolla rectal vacía de heces).
  • Eversión del canal anal.
  • Fisuras profundas de localización posterior (únicas o múltiples).
  • Pliegues del esfínter anal engrosados, alisados o sin la estructura radial normal.
  • Cultivo positivo: Trichomona vaginalis.

• Específico
  • Relato positivo de abuso sexual del niño o episodio de abuso sexual presenciado por un testigo (también se aplica a los casos de fotografías pornográficas o videos que se muestren como evidencia).
  • Desgarro del himen o del ano por penetración intencional.
  • Hallazgo de esperma o líquido seminal en el cuerpo (piel, región perioral, cavidad oral, genitales externos, vagina, ano).
  • Cultivos/Serologías positivos: Sífilis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, VIH (no adquiridas por vía perinatal o intravenosa).
  • Embarazo antes de la edad del consentimiento.

• Diagnóstico diferencial
• Lesiones accidentales: lesión por caída en horcajadas (penetrante o no), lesión producida por el cinturón de seguridad (accidente de automóvil).
• Lesiones no accidentales: masturbación, prácticas nocivas de cuidado genital, torniquete de pelo, abuso ficticio "por poderes“, mutilación genital femenina.
• Problemas congénitos: adherencias labiales, bultos e identaciones en el himen, hímenes fenestrados, colgajos de piel anal (papilomas cutáneos) en la línea media, hemangioma, defectos de la línea media, rafe prominente, línea vestibular, hiperpigmentación perianal, bandas periuretrales, malformaciones de genitales, diástasis anal, variación del músculo bulbocavernoso.
• Problemas dermatológicos: liquen esclerosante y atrófico, liquen simple crónico, liquen plano, dermatitis del pañal, dermatitis seborreica, atópica o por contacto, psoriasis, irritación por jabón (baños de burbujas) u otros productos o ropas, mala higiene, lesiones de rascado por parasitosis (oxiuros), penfigoide bulloso.
• Problemas anales: estreñimiento crónico, fisuras, prolapso rectal, congestión venosa perianal, hemorroides, celulitis perianal, verrugas perianales (contagio a través de fómites), sangrado rectal por diarrea infecciosa (salmonella, shigella), colitis ulcerosa (enfermedad de Crohn), síndrome hemolítico-urémico, pólipo rectal u otro tumor de recto, atonía neurógena asociada a espina bífida o lesión baja de la médula espinal, dilatación anal postmortem.
• Problemas uretrales: prolapso, carúncula, hemangioma, sarcoma botroide, ureterocele.
• Problemas vulvovaginales: vulvovaginitis inespecífica, bacteriana, candidiasica o por otros agentes, lesiones por varicela.
• Otros: sangrado genital por pubertad precoz o síndrome hemorragíparo, enfermedad de Behçet.

Negligencia física

• Consecuencias por negligencias en la alimentación (deprivación de alimentos, dietas inadecuadas): Malnutrición protéico-energética aguda y/o crónica (tipos kwashiorkor o marasmático); Obesidad; Fallo de medro; Retraso de crecimiento; Raquitismo; Microcefalia; Anemias (principalmente ferropénica); Déficit de vitaminas; Déficit de oligoelementos; Palidez, cansancio inapropiado para su edad y apatía permanente; Retrasos en el desarrollo psicomotor; Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje; Retraso en el desarrollo puberal.
• Consecuencias por falta de higiene en el hogar: Infecciones recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo, bacterianas o parasitarias, por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales; Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial, recurrentes y/o persistentes, por pobre higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos ambientales y exposición continuada a humo de tabaco.
• Consecuencias por falta de aseo: mal olor; vestuario inapropiado, inadecuado, sucio; pelo seco, fino y escaso, pelo largo, sucio y descuidado, áreas alopécicas, piojos, liendres; uñas sucias, largas, amarillentas, engrosadas; piel sucia, con roña ("coraza indisoluble"), con costras, con pliegues cutáneos macerados; eccemas, micosis, eritema genital del lactante severo y con dibujo geométrico coincidente con el del área del pañal, vulvovaginitis inespecíficas en niñas pequeñas.
• Consecuencias por permanencia prolongada fuera del hogar con exposiciones climáticas adversas: eritema pernio, neumonía, hipotermia, congelación; quemaduras solares, golpe de calor, deshidratación.
• Consecuencias por negligencias en el cuidado odontológico: caries en número abundante y no tratadas; falta de dientes; flemones repetidos, granulomas y otras enfermedades periodontales; pérdida del color normal de los dientes.
• Consecuencias por la falta de seguridad en el hogar y/o supervisión parental: caídas, escaldaduras, ingestiones de cuerpos extraños, intoxicaciones, ahogamientos, incendio del hogar, morbilidad y secuelas por accidentes, muerte.
• Consecuencias por negligencias en el cuidado médico:
  • Por despreocupación de los cuidados básicos de salud (vacunaciones ausentes o incompletas, ausencia de cribado y detección precoz de enfermedades, etc.): enfermedades infecto-contagiosas evitables por vacunación y sus complicaciones y secuelas, estrabismo, ambliopía, sordera, escoliosis, luxación de cadera, criptorquidia, etc.
  • Por despreocupación en la atención a las enfermedades (retraso en la búsqueda de asistencia en procesos graves, se niega la aplicación de determinadas medidas indispensables para salvar al niño, se aportan datos insuficientes, no se cumplen los tratamientos prescritos, se ignoran los consejos ante las enfermedades crónicas, existe despreocupación en las enfermedades incapacitantes): enfermedades reconocidas cuando el niño está seriamente enfermo o moribundo, enfermedades prolongadas, complicaciones evitables, muerte.

Maltrato psicológico o emocional

• Fallo de medro.
• Retraso de crecimiento "no orgánico".
• Plagiocefalia y áreas de alopecia producidas por mantener de forma prolongada en decúbito a un lactante o niño pequeño.
• Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje.
• Retrasos en el desarrollo psicomotor.
• Falta de control de esfínteres de causa no justificada.
• Enfermedades psicosomáticas de repetición (cefaleas, dolores abdominales, trastornos del sueño, etc.).

Maltrato prenatal

• Sufrimiento fetal.
• Mortinato.
• Prematuridad.
• Retraso de crecimiento intrauterino.
• Bajo peso al nacer.
• Microcefalia.
• Síntomas inespecíficos como dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, vómitos, diarrea, sudoración, convulsiones, irritabilidad o letargo.
• Síndrome de abstinencia.
• Síndrome alcohólico fetal
• Manifestaciones fenotípicas relacionadas con otros tóxicos/fármacos.
• Malformaciones congénitas.
• Daño cerebral con/sin lesiones permanentes y disfunción motora.
• Infecciones de transmisión vertical (enfermedades de transmisión sexual, Hepatitis B/C, VIH).
• Dificultades para una posterior regularización del retraso de crecimiento intrauterino o del bajo peso (fallo de medro).
• Retraso del desarrollo psicomotor.
• Epilepsia.
• Discapacidad física, psíquica y/o sensorial.

Síndrome de Münchausen por poderes

• Habitualmente se trata de un niño menor de 5 años, y con frecuencia lactante. No existen diferencias por sexo.
• Es llevado por su cuidador (habitualmente la madre) a centros médicos (ambulatorios u hospitalarios), con frecuencia distintos y en diferentes ciudades, de forma reiterada.
• Describiendo o exhibiendo la presencia de manifestaciones clínicas, generalmente graves y de comienzo agudo, que suelen corresponder a procesos de urgencia orgánica.
• Los síntomas y signos físicos más frecuentemente relatados u observados son: dolor abdominal, perdida de peso, vómitos, disfagia, diarrea, hematemesis, hematoquecia, rectorragia, úlceras bucales, epistaxis, ataxia, convulsiones, lipotimias, obnubilación y estupor, coma, alucinaciones, movimientos anormales, fiebre, púrpuras, exantemas infecciosos, urticaria/angioedema, lesiones cutáneas, dermatitis vesículo-ampollosas, infecciones cutáneas, hematuria, hipertensión, disnea, crisis apnéicas, hiperventilación, sed excesiva, incongruencia del perfil bioquímico.
• Estas manifestaciones clínicas son persistentes o recidivantes, abigarradas e inhabituales, y difícilmente se pueden encasillar en un cuadro clínico o enfermedad específica.
• Todo ello da lugar a que el niño sufra múltiples ingresos hospitalarios (con frecuencia prolongados), estudios médicos y exámenes complementarios para su diagnóstico y tratamiento.
• Los síntomas y/o signos clínicos que se relatan o que presenta el niño discrepan de la historia clínica, el examen físico y los resultados de los exámenes complementarios, o éstos no aclaran el diagnóstico.
• Generalmente, el cuadro clínico mejora en cuanto el niño ingresa en el hospital. Existe discordancia entre el aparente buen estado de salud del niño y la historia de graves síntomas clínicos y/o la alteración de las pruebas de laboratorio.
• En otras ocasiones se confirma una enfermedad (o se produce la muerte) cuya causa es inexplicable. Los procedimientos terapéuticos, habituales y apropiados, aplicados son inefectivos o no tolerados. El personal sanitario piensa en la posibilidad de hallarse frente a una enfermedad desconocida.
• ¡Los síntomas y/o signos clínicos aparecen solamente en presencia de la madre y no aparecen cuando está ausente! La “prueba de la separación” lo confirma.

 Gonzalo Oliván Gonzalvo 
Responsable de los Servicios de Pediatría y Adolescencia del Instituto Aragonés de Servicios Sociales, Gobierno de Aragón. Director del Centro de Pediatría y Adopción Internacional, Zaragoza, España.

ALGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE MALTRATO INFANTIL

El maltrato a los niños es un problema universal que ha existido desde tiempos remotos, sin embargo es en el siglo XX con la declaración de los derechos del niño (O.N.U. 1959), cuando se le considera como un delito y un problema de profundas repercusiones psicológicas, sociales, éticas, legales y médicas.

La investigación norteamericana sitúa el comienzo de la sensibilización mundial cuando investigadores como Kempe, Silverman, Steele, y otros, en 1962 etiquetaron el llamado Sindrome del niño maltratado.

Definición y clasificación del maltrato infantil

 

No existe una definición única de maltrato infantil, ni una delimitación clara y precisa de sus expresiones. Sin embargo, lo más aceptado como definición es todas aquellas acciones que van en contra de un adecuado desarrollo físico, cognitivo y emocional del niño, cometidas por personas, instituciones o la propia sociedad. Ello supone la existencia de un maltrato físico, negligencia, maltrato psicológico o un abuso sexual. (NCCAN, 1988). Esta definición está en concordancia con la existente en el manual de psiquiatría DSM-IV.

1. El maltrato físico

 

Este tipo de maltrato abarca una serie de actos perpetrados utilizando la fuerza física de modo inapropiado y excesivo. Es decir, es aquel conjunto de acciones no accidentales ocasionados por adultos (padres, tutores, maestros, etc.), que originan en el niño un daño físico o enfermedad manifiesta. Aquí se incluyen golpes, arañazos, fracturas, pinchazos, quemaduras, mordeduras, sacudidas violentas, etc.

2. La negligencia o abandono

 

La negligencia es una falta de responsabilidad parental que ocasiona una omisión ante aquellas necesidades para su supervivencia y que no son satisfechas temporal o permanentemente por los padres, cuidadores o tutores. Comprende una vigilancia deficiente, descuido, privación de alimentos, incumplimiento de tratamiento médico, impedimento a la educación, etc.

3. El maltrato emocional

 

Es aquel conjunto de manifestaciones crónicas, persistentes y muy destructivas que amenazan el normal desarrollo psicológico del niño. Estas conductas comprenden insultos, desprecios, rechazos, indiferencia, confinamientos, amenazas, en fin, toda clase de hostilidad verbal hacia el niño. Este tipo de maltrato, ocasiona que en los primeros años del niño, éste no pueda desarrollar adecuadamente el apego, y en los años posteriores se sienta excluido del ambiente familiar y social, afectando su autoestima y sus habilidades sociales.

4. El abuso sexual

 

Es uno de los tipos de maltrato que implica mayores dificultades a la hora de estudiar. Consiste en aquellas relaciones sexuales, que mantiene un niño o una niña (menor de 18 años) con un adulto o con un niño de más edad, para las que no está preparado evolutivamente y en las cuales se establece una relación de sometimiento, poder y autoridad sobre la víctima.

Las formas más comunes de abuso sexual son: el incesto, la violación, la vejación y la explotación sexual. También incluye la solicitud indecente sin contacto físico o seducción verbal explícita, la realización de acto sexual o masturbación en presencia de un niño y la exposición de órganos sexuales a un niño.

El maltratador habitualmente es un hombre (padre, padrastro, otro familiar, compañero sentimental de la madre u otro varón conocido de la familia). Raramente es la madre, cuidadora u otra mujer conocida por el niño.

Otro tipo de maltrato infantil es el llamado Sindrome de Münchausen por poderes, consiste en inventar una enfermedad en el niño o producirla por la administración de sustancias y medicamentos no prescritos.

Generalmente se trata de un niño en la edad de lactante-preescolar (edad media de 3 años). Los signos y síntomas aparecen solamente en presencia de la madre (habitualmente el perpetrador del abuso), son de causa inexplicable y los exámenes complementarios no aclaran el diagnóstico. Este sindrome presenta una mortalidad entre 10-20%, y su impacto a largo plazo puede dar lugar a desórdenes psicológicos, emocionales y conductuales.

Además se debe incluir el maltrato prenatal, definido como aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyen negativa y patológicamente en el embarazo, parto y repercuten en el feto. Tales como: rechazo del embarazo, falta de control y seguimiento médico del embarazo, negligencia personal en la alimentación e higiene, medicaciones excesivas o no prescritas, consumo de alcohol, drogas y tabaco, exposición a radiaciones, y otras.

En los últimos tiempos se habla de maltrato institucional, que consiste en cualquier legislación, programa o procedimiento, ya sea por acción o por omisión, procedente de poderes públicos o privados, por profesionales al amparo de la institución, que vulnere los derechos básicos del menor, con o sin contacto directo con el niño.

Cada uno de estos tipos de maltrato infantil presentan indicadores físicos y conductuales en el menor maltratado, así como indicadores conductuales y actitudes del maltratador, lo cual ayuda en su diagnóstico.

Las causas del maltrato infantil

 

Los estudiosos del tema del maltrato infantil han tratado de explicar su aparición y mantenimiento utilizando diversos modelos, así tenemos: el modelo sociológico, que considera que el abandono físico es consecuencia de situaciones de carencia económica o de situaciones de aislamiento social (Wolock y Horowitz, 1984); el modelo cognitivo, que lo entiende como una situación de desprotección que se produce como consecuencia de distorsiones cognitivas, expectativas y percepciones inadecuadas de los progenitores/cuidadores en relación a los menores a su cargo (Larrance, 1983); el modelo psiquiátrico, que considera que el maltrato infantil es consecuencia de la existencia de psicopatología en los padres (Polansky, 1985); el modelo del procesamiento de la información, que plantea la existencia de un estilo peculiar de procesamiento en las familias con menores en situación de abandono físico o negligencia infantil (Crittender, 1993); y por último el modelo de afrontamiento del estrés, que hace referencia a la forma de evaluar y percibir las situaciones y/o sucesos estresantes por parte de estas familias (Hilson y Kuiper, 1994).

En la actualidad el modelo etiopatogénico que mejor explica el maltrato infantil, es el modelo integral del maltrato infantil. Este modelo considera la existencia de diferentes niveles ecológicos que están encajados unos dentro de otros interactuando en una dimensión temporal. Existen en este modelo factores compensatorios que actuarían según un modelo de afrontamiento, impidiendo que los factores estresores que se producen en las familias desencadenen una respuesta agresiva hacia sus miembros. La progresiva disminución de los factores compensatorios podría explicar la espiral de violencia intrafamiliar que se produce en el fenómeno del maltrato infantil. Entre los factores compensatorios se señalan: armonía marital, planificación familiar, satisfacción personal, escasos sucesos vitales estresantes, intervenciones terapéuticas familiares, apego materno/paterno al hijo, apoyo social, buena condición financiera, acceso a programas sanitarios adecuados, etc. Entre los factores estresores se cuentan: historia familiar de abuso, disarmonía familiar, baja autoestima, trastornos físicos y psíquicos en los padres, farmacodependencia, hijos no deseados, padre no biológico, madre no protectora, ausencia de control prenatal, desempleo, bajo nivel social y económico, promiscuidad, etc.

Consecuencias del maltrato infantil

 

Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente la agresión producida por el abuso físico o sexual, todos los tipos de maltrato infantil dan lugar a trastornos conductuales, emocionales y sociales. La importancia, severidad y cronicidad de las estas secuelas depende de:

• Intensidad y frecuencia del maltrato.
• Características del niño (edad, sexo, susceptibilidad, temperamento, habilidades sociales, etc).
• El uso o no de la violencia física.
• Relación del niño con el agresor.
• Apoyo intrafamiliar a la víctima infantil.
• Acceso y competencia de los servicios de ayuda médica, psicológica y social.

En los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan repercusiones negativas en las capacidades relacionales de apego y en la autoestima del niño. Así como pesadillas y problemas del sueño, cambios de hábitos de comida, pérdidas del control de esfínteres, deficiencias psicomotoras, trastornos psicosomáticos.

En escolares y adolescentes encontramos: fugas del hogar, conductas autolesivas, hiperactividad o aislamiento, bajo rendimiento académico, deficiencias intelectuales, fracaso escolar, trastorno disociativo de identidad, delincuencia juvenil, consumo de drogas y alcohol, miedo generalizado, depresión, rechazo al propio cuerpo, culpa y vergüenza, agresividad, problemas de relación interpersonal.

Diversos estudios señalan que el maltrato continúa de una generación a la siguiente. De forma que un niño maltratado tiene alto riesgo de ser perpetuador de maltrato en la etapa adulta.

Prevención del maltrato infantil y actuación del pediatra

 

Los pediatras, al ser los profesionales de salud que están en mayor contacto con los niños, son los llamados a realizar la prevención del maltrato infantil, además de establecer diagnósticos y junto con un equipo multidisciplinario colaborar en su tratamiento.

Los pediatras se encuentran en una posición favorable para detectar niños en situación de riesgo (sobre todo en menores de 5 años, la población más vulnerable), a partir de esta edad los maestros comienzan a tener un papel principal en la prevención y diagnóstico.

La prevención del maltrato infantil se establece en tres niveles:

Prevención Primaria: dirigida a la población general con el objetivo de evitar la presencia de factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores del maltrato infantil.
Se incluyen:

• Sensibilización y formación de profesionales de atención al menor.
• Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica (preparación al parto).
  Intervenir en las escuelas para padres, promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
• Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jóvenes, mediante la educación sexual en centros escolares y asistenciales.
• Búsqueda sistemática de factores de riesgo en las consultas de niño sano. Así como evaluar la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados del niño, actitud de los padres en la aplicación del binomio autoridad-afecto.
• Intervenir en las consultas y exponer los derechos de los niños y la inconveniencia de los castigos físicos. Ofrecer la alternativa de la aplicación del castigo conductual.
• Identificar los valores y fortalezas de los padres, reforzando su autoestima.

Prevención Secundaria: dirigida a la población de riesgo con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato. Atenuar los factores de riesgo presentes y potenciar los factores protectores.
Se incluyen:

• Reconocer situaciones de maltrato infantil, estableciendo estrategias de tratamiento.
• Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer y buscar soluciones.
• Reconocer las conductas paternas de maltrato físico o emocional, considerando la remisión de la familia a una ayuda especializada en el manejo de la ira y la frustración.
• Remitir a centros de salud mental a padres con adicción a alcohol y drogas.

Prevención Terciaria: consiste en la rehabilitación del maltrato infantil, tanto para los menores víctimas como para los maltratadores. Para ello se debe disponer de un equipo interdisciplinario (pediatras, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, orientadores familiares, terapeutas, jueces de menores, cuerpos policiales, etc.).

EL MALTRATO INFANTIL ES UN PROBLEMA DE TODOS.

Dr. Eduardo R. Hernández González

Pediatra y Terapeuta de la Conducta Infantil

CONSECUENCIAS DEL MALTRATO: LOS TRAUMAS PASADOS PODRÍAN CONTRIBUIR A UN TRASTORNO INTESTINAL

Muchas personas que tienen síndrome del intestino irritable han sufrido eventos estresantes durante varios años, halla un estudio.

 

Robert Preidt

Traducido del inglés: lunes, 31 de octubre, 2011

 

LUNES, 31 de octubre (HealthDay News) -- Los eventos psicológicos y emocionales importantes experimentados durante toda la vida podrían contribuir al desarrollo del síndrome del intestino irritable (SII), según un estudio reciente.

Los investigadores observaron a 2,623 personas y hallaron que los traumas psicológicos y emocionales, como el divorcio, la muerte de un ser querido, un fuego en la vivienda, un accidente de coche y el abuso mental o físico, eran más comunes entre los adultos que sufrían SII que entre los que no.

La Dra. Yuri Saito-Loftus, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, presentará los hallazgos el lunes en la reunión científica anual del Colegio Americano de Gastroenterología (American College of Gastroenterology, ACG) en Washington, D.C.

"Aunque el estrés se ha relacionado con el SII, y se ha reportado que hasta el 50 por ciento de los pacientes de SII han sufrido de abuso infantil, una prevalencia que es del doble frente a la de los pacientes que no tienen SII, la mayoría de los estudios sobre los abusos se han enfocado en el abuso sexual con poco detalle, y tampoco han observado otras formas de trauma psicológico", señaló Saito-Loftus en un comunicado de prensa del ACG.

"Este es el primer estudio que observa formas múltiples del trauma, el momento en que ocurren, y los traumas en un ámbito familiar", añadió.

Se cree que el SII, que se caracteriza por incomodidad abdominal, inflamación, estreñimiento y diarrea, es causado por cambios en los nervios y los músculos que controlan la sensación y la motilidad en el intestino. Se calcula que la dolencia afecta a entre 10 y 15 por ciento de los adultos de EE. UU., con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres, pero apenas alrededor de la mitad han sido diagnosticados con SII, señalaron los investigadores.
El trauma psicológico y emocional podría sensibilizar cerebro e intestinos, y es importante que médicos y pacientes comprendan la relación potencial entre las experiencias traumáticas anteriores y el SII, comentó Saito-Loftus en el comunicado de prensa.

También es importante no subestimar el rol del estrés en los síntomas del SII, enfatizó Saito-Loftus.

"Alguien que piense que ha afrontado experiencias traumáticas con éxito solo y siga sufriendo de síntomas de SII debe ser animado a explorar una evaluación y tratamiento profesionales para las experiencias vitales traumáticas", dijo Saito-Loftus.

Las investigaciones presentadas en reuniones se deben considerar preliminares hasta que se publican en una revista médica revisada por profesionales.

Artículo por HealthDay, traducido por Hispanicare

FUENTE: American College of Gastroenterology, news release, Oct. 28, 2011

HealthDay

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